ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
3
FORM AUDIT MITRA KERJA / KONTRAKTOR / VENDOR
4
5
Nama Perusahaan (Auditee):PT. BANUA JAYA MANDIRI
6
Pimpinan Perusahaan:YAHYA
7
Hari / Tanggal / Tahun Pelaksanaan Audit:30 November 2023
8
9
NODAFTAR PERTANYAANEVIDENCE (BUKTI)HASIL PEMANTAUANNILAI
10
YA
(√)		TIDAK
(√)		N/A
(√)		KETERANGAN
(diisikan jika jawaban "TIDAK" atau "YA" (jika penerapan terhenti atau belum konsisten) dan tuliskan masalah/kendala yang terjadi pada mitra kerja/kontraktor/vendor)
11
1KEBIJAKAN DAN KEPEMIMPINAN
12
1,1Apakah perusahaan mempunyai dokumen kebijakan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait		Dokumen Kebijakan K3√Ada2
13
1,2Apakah kebijakan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) tersebut ditanda tangani pimpinan tertinggi / Top Management ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait		Dokumen Kebijakan K3 yang ditandatangani oleh Pimpinan Tertinggi / Top Management mitra kerja/kontraktor/vendor√Ada2
14
1,3Apakah pimpinan tertinggi / Top Management terlibat dalam aktivitas-aktivitas K3, penetapan tujuan dan pemantauan ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait		1

2		Notulen Rapat K3 yang dipimpin oleh pimpinan tertinggi / Top Management mitra kerja/kontraktor/vendor
Inspeksi / Sidak K3 yang dilakukan oleh pimpinan tertinggi / Top Management mitra kerja/kontraktor/vendor		√Ada2
15
1,4Apakah perusahaan memiliki struktur organisasi Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait		Struktur Organisasi Perusahaan yang didalamnya terdapat struktur K3√Ada2
16
1,5Apakah perusahaan memiliki komite Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) atau Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja (P2K3) ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait		1

2		Susunan Tim Komite K3 yang ditandangani oleh pimpinan tertinggi mitra kerja/kontraktor/vendor
Struktur P2K3 yang ditandangani oleh dinas ketenagakerjaan setempat		√Tidak disahkan oleh Disnaker1
17
1,6Apakah perusahaan telah memiliki Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) (OHSAS 18001 : 2007/ISO 45001 : 2018/PP 50 Tahun 2012) ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait		Sertifikat Sistem Manajemen K3
(OHSAS 18001 : 2007/ISO 45001 : 2018/PP 50 Tahun 2012)		√Upload di Grive2
18
TOTAL NILAI KEBIJAKAN DAN KEPEMIMPINAN11
19
2PERENCANAAN DAN PROSEDUR
20
2,1Apakah perusahaan memiliki program pembelajaran / pelatihan (teori & praktek) tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait		Jadwal pelatihan K3 yang disusun oleh mitra kerja/kontraktor/vendor yang telah disetujui oleh pimpinan puncak/Top Management mitra kerja/kontraktor/vendor√Tidak Ada0
21
2,2Apakah perusahaan memiliki program edukasi / sosialisasi tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) kepada para pekerja ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait		Jadwal edukasi / sosialisasi K3 yang disusun oleh mitra kerja/kontraktor/vendor yang telah disetujui oleh pimpinan puncak/Top Management mitra kerja/kontraktor/vendor√Ada2
22
2,3Apakah perusahaan memiliki jadwal pemantauan terhadap konsistensi Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) di lapangan ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait		1


2		Jadwal Inspeksi K3 yang disusun oleh mitra kerja/kontraktor/vendor yang telah disetujui oleh pimpinan puncak/Top Management mitra kerja/kontraktor/vendor
Jadwal Audit K3 yang disusun oleh mitra kerja/kontraktor/vendor yang telah disetujui oleh pimpinan puncak/Top Management mitra kerja/kontraktor/vendor		√Ada2
23
2,4Apakah perusahaan memiliki prosedur identifikasi dan analisa potensi bahaya dan resiko pada tiap lokasi kerja, jenis dan aktivitas pekerjaan ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait		1

2		Prosedur Identifikasi bahaya, penilaian dan pengendalian resiko pada setiap jenis dan aktivitas pekerjaan
Prosedur Job Safety Analysis		√Ada2
24
2,5Apakah perusahaan mengindentifikasi dan menganalisa setiap potensi bahaya dan resiko pada tiap lokasi kerja, jenis dan aktivitas pekerjaan ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait		Identifikasi bahaya, penilaian dan pengendalian resiko pada setiap lokasi kerja, jenis dan aktivitas pekerjaan yang telah disusun, diverifikasi dan disetujui oleh pejabat yang berwenang√Ada2
25
2,6Apakah perusahaan memiliki prosedur izin kerja sebelum pelaksanaan pekerjaan ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait		Prosedur Izin kerja (working permit/permit to work)√Ada2
26
2,7Apakah perusahaan memiliki Prosedur Pemeriksaan Kesehatan secara berkala kepada pekerja ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait		Prosedur pemeriksaan kesehatan kerja√Ada2
27
2,8Apakah perusahaan memiliki checklist peralatan kerja dan Alat Pelindung Diri (APD) sesuai dengan jenis pekerjaan ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait		Checklist peralatan kerja dan APD√Ada2
28
2,9Apakah perusahaan memiliki prosedur pengembalian atau penukaran peralatan kerja atau Alat Pelindung Diri (APD) yang tidak layak atau rusak ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait		Prosedur pengembalian / penukaran peralatan kerja atau Alat Pelindung Diri (APD) yang tidak layak atau rusak√Ada2
29
2.10Apakah perusahaan memiliki Standard Operating Procedure (SOP) pada setiap jenis dan aktivitas pekerjaan ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait		1

2
3		Daftar pekerjaan mitra kerja/kontraktor/vendor sesuai dengan Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) dengan PT PLN (Persero)
Prosedur pekerjaan pada setiap jenis dan aktivitas pekerjaan
Instruksi kerja pada setiap jenis dan aktivitas pekerjaan		√Ada2
30
TOTAL NILAI PERENCANAAN DAN PROSEDUR18
31
3KOMPETENSI DAN PEMANTAUAN IMPLEMENTASI
32
3,1Apakah perusahaan mempekerjakan / memiliki staf yang memiliki kompetensi / kualifikasi teknis atau Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait		1
2

3		Daftar jumlah pekerja mitra kerja/kontraktor/vendor
Serfitikat kompetensi teknis yang dikeluarkan oleh lembaga atau instansi yang berwenang mengeluarkan sertifikat kompetensi
Serfitikat kompetensi K3 yang dikeluarkan oleh lembaga atau instansi yang berwenang mengeluarkan sertifikat kompetensi		√Ada2
33
3,2Apakah perusahaan telah menunjuk pengawas pekerjaan / pengawas K3 yang telah memiliki kompetensi ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait		1
2

3		Daftar jumlah pengawas pekerjaan mitra kerja/kontraktor/vendor
Serfitikat kompetensi teknis yang dikeluarkan oleh lembaga atau instansi yang berwenang mengeluarkan sertifikat kompetensi
Serfitikat kompetensi K3 yang dikeluarkan oleh lembaga atau instansi yang berwenang mengeluarkan sertifikat kompetensi		√Ada2
34
3,3Apakah perusahaan melaksanakan pemantauan terhadap konsistensi Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) di lapangan ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait		1

2		Pelaksanaan Inspeksi K3 yang dilakukan oleh mitra kerja/kontraktor/vendor
Pelaksanaan Audit K3 yang dilakukan oleh mitra kerja/kontraktor/vendor		√Ada2
35
3,4Apakah perusahaan menganalisa keselamatan dalam bekerja / Job Safety Analysis (JSA) pada setiap aktivitas pekerjaan ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait		Penyusunan Job Safety Analysis pada setiap aktivitas pekerjaan yang telah disusun, diverifikasi dan disetujui oleh pejabat yang berwenang
(JSA harus sesuai dengan langkah kerja pada Instruksi Kerja)		√Ada2
36
3,5Apakah perusahaan melaksanakan prosedur izin kerja sebelum pelaksanaan pekerjaan ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait		Penyusunan Izin Kerja (working permit) pada setiap aktivitas pekerjaan yang telah disusun, diverifikasi dan disetujui oleh pejabat yang berwenang
(Izin kerja wajib dilampirkan identifikasi bahaya,penilaian, dan pengendalian risiko, Job Safety Analysis, Sertifikat Kompetensi Pengawas dan Pelaksana pekerjaan)		√Ada2
37
3,6Apakah perusahaan menyediakan peralatan kerja dan Alat Pelindung Diri (APD) yang telah berstandar SNI, ANSI, CSA, dll sesuai dengan jenis pekerjaan ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait		1
2		Checklist peralatan kerja dan APD
Daftar peralatan eksisting dan peralatan sudah tidak layak / rusak		√Tidak lengkap dengan spesifikasi teknis1
38
3,7Apakah perusahaan melaksanakan Pemeriksaan Kesehatan secara berkala kepada pekerja ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait		Bukti pelaksanaan pemeriksaan kesehatan secara berkala kepada pekerja mitra kerja/kontraktor/vendor√Tidak ada0
39
TOTAL NILAI KOMPETENSI DAN PEMANTAUAN IMPLEMENTASI11
40
TOTAL NILAI AUDIT MITRA KERJA / KONTRAKTOR / VENDOR4046
41
PROSENTASE87%
42
43
Grade Pencapaian Berdasarkan Prosentase :
44
Hitam (<30%)TIM AUDITOR
45
Merah (30%-50%
46
Kuning (51%-75%)1. ADIE AULIA AMIN :
47
Biru (76%-89%)
48
Hijau (90%-100%)
49
50
2. RINA NORHAHATI :
51
52
53
54
AUDITEEKETUA AUDITOR
55
MANAJER UP3 BANJARMASINDIREKTUR PT BANUA JAYA MANDIRITL K3LK UP3 BANJARMASIN
56
57
58
59
60
VICKY REANDRY FARADIANYAHYADIMAS FAISAL LUTFIANTO
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100