Inschrijvingsformulier Huiskamergesprekken                  
Betalingsmodaliteiten
 
Gelieve het correcte bedrag te storten op BE64735051106052 met vermelding van je naam, de naam van de cursus en aanvangsdatum.

Ankerpunt vzw respecteert jouw privacy
- We gebruiken jouw gegevens alleen voor deze aanvraag.
- We bewaren ze niet langer dan nodig.
- Bij vragen hierover kan je terecht bij de aanwezige medewerker tijdens de activiteit of via mail naar secretariaat@ankerpunt.be


Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
 Naam en achternaam inschrijver *
Inschrijven voor een praatactiviteit *
Naam en achternaam deelnemer *
Gelieve dit in te vullen als de inschrijver niet de deelnemer is, bijvoorbeeld een ouder.
Geboortedatum deelnemer
MM
/
DD
/
YYYY
Adres *
GSM/Telefoon nummer *
Mutualiteit *
Fiscaalattest -12 jarigen
Ik ga akkoord met de annulatievoorwaarden *
Required
Hoe werd u op de hoogte gebracht van deze cursus ?
Eventuele extra informatie of vragen
Naam van de Organisatie/bedrijf
Adres
Opdracht/Functie
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms