JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
[HI-Ped] แบบฟอร์มเก็บข้อมูลผู้ป่วยโควิดเด็กประจำวัน โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า
Home Isolation Clinic
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ช่วงอายุผู้ป่วย
*
ทารกแรกเกิด - 2 เดือน
2 เดือน - 12 เดือน
>1ปี - 5 ปี
> 5 ปี - 18 ปี
รหัสประจำตัวโรงพยาบาล (HN) **กรอกเฉพาะตัวเลขและ / ** เช่น 12345/61
*
Your answer
เบอร์โทรศัพท์ เช่น 0891234567 (ไม่ต้องใส่ขีด) *
*
Your answer
ชื่อ (ภาษาไทย ไม่ต้องมีคำนำหน้าชื่อ)
*
Your answer
นามสกุล (ภาษาไทย)
*
Your answer
อุณหภูมิร่างกาย (องศาเซลเซียส) **กรอกเฉพาะตัวเลข** เช่น 37.0
*
หมายเหตุ: กรณีไม่มีอุปกรณ์วัด ให้พิมพ์ว่า ** ไม่มีอุปกรณ์ **
Your answer
จำนวนครั้งของการหายใจ (ครั้งต่อนาที) **กรอกเฉพาะตัวเลข** เช่น 20
*
Your answer
อัตราการเต้นหัวใจ วัดได้จากเครื่อง (ครั้งต่อนาที) **กรอกเฉพาะตัวเลข** เช่น 110
*
Your answer
ค่าความเข้มข้นของ ออกซิเจนในเลือด (%) **กรอกเฉพาะตัวเลข** เช่น 98
*
หมายเหตุ: กรณีไม่มีอุปกรณ์วัด ให้พิมพ์ว่า ** ไม่มีอุปกรณ์ **
Your answer
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Phramongkutklao College of Medicine.
Report Abuse
Forms
