School Pass โรงเรียนวัดเกาะกา
ขอให้ท่านกรอกข้อมูลตามความเป็นจริงเพื่อความปลอดภัยในการเข้า-ออกโรงเรียน
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ชื่อ - สกุล ผู้ตอบแบบสอบถาม *
สถานะผู้ตอบแบบสอบถาม *
Required
หมายเลขโทรศัพท์ *
ผลการประเมินไทยเซฟไทย (Thai Save Thai: TST)
โปรดทำเครื่องหมายประเมินด้านขวามือ
*
ใช่
ไม่ใช่
1. ท่านเข้าไปอยู่ใกล้ชิดกับผู้ป่วยและมีอาการอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้ คือ ไข้ ไอ น้ำมูก เจ็บคอ จมูกไม่ได้กลิ่น ลิ้นไม่รับรส หายใจเหนื่อย คอแห้ง อ่อนเพลีย ปวดเมื่อย ท้องเสีย
2. ท่านมีอาการอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้ คือ ไข้ ไอ น้ำมูก เจ็บคอ จมูกไม่ได้กลิ่น ลิ้นไม่รับรส หายใจเหนื่อย คอแห้ง อ่อนเพลีย ปวดเมื่อย ท้องเสีย
3. ท่านเข้าไปอยู่ในสถานที่เสี่ยงที่ใดที่หนึ่งต่อไปนี้ คือ จังหวัดเสี่ยงสูง/ที่คนรวมตัวกันแออัด/ที่กลุ่มคนร่วมกันดื่มกิน เปิดหน้ากาก ส่งเสียงดัง/ที่คนทำกิจกรรมในอาคาร ยานพาหนะ อากาศไม่ถ่ายเท
4. มีพฤติกรรมอย่างใดต่อไปนี้คือ ใกล้ชิดคนระยะน้อยกว่า 1 เมตร/อยู่มากกว่า 1 ชั่วโมง/ ไม่สวมหน้ากากเป็นส่วนใหญ่/สัมผัสข้าวของเครื่องใช้แล้วไม่ล้างมือ
5. ท่านรู้สึกเสียการดมกลิ่นหรือลิ้นไม่รับรส
6. ท่านรู้สึกหายใจลำบาก/เร็ว เจ็บ แน่นหน้าอก รู้สึกเหนื่อยจนเสียความสามารถในการพูดในภาวะปกติ
7. ท่านมีผลการตรวจวัดความอิ่มตัวออกซิเจนอยู่ที่ระดับน้อยกว่าหรือเท่ากับ 95%
8. ท่านมีผลการตรวจเอ็กซเรย์ปอดผิดปกติ
ผลตรวจ Antigen Test Kit (ATK) ภายใน 7 - 14 วัน ที่ผ่านมา *
ประวัติการได้รับวัคซีนป้องกันโควิด - 19 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy