Informed Consent "Official Partner Derma XP"
Form Approval Pencantuman Nama Klinik di Bagian "Find Us" Website DXP dan Highlight IG

Website Derma XP: https://www.dermaxp.com/
Instagram Derma XP: https://www.instagram.com/derma.xp/

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama Perwakilan *
Type Outlet
Clear selection
Nama Klinik/Apotek/RS *
Alamat Lengkap Klinik/Apotek/RS *
Kota *
Provinsi *
No. Telepon Klinik/Apotek/RS *
Dengan ini saya, selaku perwakilan dari Rumah Sakit/Klinik/Apotek menyetujui pencantuman Nama dan Alamat Rumah Sakit/Klinik/Apotek saya di Website Derma XP bagian halaman "Find Us" 

Seluruh informasi yang saya sampaikan melalui form ini adalah benar adanya dan hanya digunakan oleh Derma XP untuk kepentingan website & kelengkapan data alamat *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms