แบบลงทะเบียนคัดกรองมะเร็งเต้านม งาน "ตุลาคม เดือนแห่งการป้องกันมะเร็งเต้านม" ณ ท้องสนามหลวง วันที่ 13 ตุลาคม 2566 โดย มูลนิธิกาญจนบารมี
แบบคัดกรองปัจจัยเสี่ยงโครงการคัดกรองมะเร็งเต้านมโดยเครื่องเอกซเรย์เต้านมเคลื่อนที่
ผู้ที่ลงทะเบียนออนไลน์ล่วงหน้า สามารถมาใช้บริการตามวัน และสถานที่ที่ท่านลงทะเบียนไว้
โดยระบุ เวลาใช้บริการได้ตั้งแต่ 08.30 น. - 10.00 น. เท่านั้น
ติดต่อสอบถามเพิ่มเติม มูลนิธิกาญจนบารมี 02 591 8185 หรือ 02 591 8186 ในเวลาราชการ
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ที่อยู่อีเมล
หากท่านใดกรอกอีเมล จะมีข้อความตอบกลับ เพื่อยืนยันการลงทะเบียน และเอกสารใบคัดกรองตอบกลับไปทางอีเมลค่ะ 
สำหรับท่านที่ไม่มีอีเมลล์ สามารถนำบัตรประชาชน แสดงตัว และแจ้งเจ้าหน้าที่ว่าลงทะเบียนออนไลน์ วันที่ใช้บริการหน้างานได้เลยค่ะ
วันที่ประสงค์เข้าใช้บริการ *
คำหน้าชื่อ *
ชื่อ *
นามสกุล *
เลขบัตรประชาชน *
เบอร์ติดต่อ *
เบอร์ติดต่อสำรอง *
วันเกิด
เดือนเกิด
ปีเกิด
กรอกเป็น ปีพ.ศ.  เช่น 2546
อายุ *
บ้านเลขที่
หมู่
ตำบล
อำเภอ
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
น้ำหนัก *
ส่วนสูง *
รายได้เฉลี่ยต่อเดือน *
Required
อาชีพ
สถานะ *
เคยศัลยกรรมเต้านมหรือไม่ *
จำนวนบุตร *
เคยตรวจเอกซเรย์เต้านม (Mammogram)หรือไม่ *
 (หาเคยตรวจกรุณาตอบคำถามข้อถัดไป)
หากเคยตรวจ กรุณาระบุ วัน เดือน ปี ที่เคยตรวจเอกซเรย์เต้านม (Mammogram)ครั้งล่าสุด
สามารถระบุรายะเอียดเพิ่มเติมได้ เช่น สถานที่ตรวจ ผลการตรวจ หรือผลการเจาะชิ้นเนื้อ เป็นต้น
เคยตรวจอัลตราซาวน์เต้านม (Ultrasound)หรือไม่ *
 (หาเคยตรวจกรุณาตอบคำถามข้อถัดไป)
หากเคยตรวจ กรุณาระบุ วัน เดือน ปี ที่เคยตรวจ อัลตราซาวน์เต้านม (Ultrasound)  ครั้งล่าสุด
สามารถระบุรายะเอียดเพิ่มเติมได้ เช่น สถานที่ตรวจ ผลการตรวจ หรือผลการเจาะชิ้นเนื้อ เป็นต้น
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms