JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ពាក្យសុំចុះឈ្មោះជិះកង់ - Registration form
Event Date: Sunday 27th August 2023 at 6am to 12pm
Cycling Destination: Sohka Siem Reap Hotel (60m Road) to Bouyoung Country Club
Tel: 017 /098 725 745 / 012 997 163
Email: info@cambodiacycling.com / events@angkorhospital.org
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ឈ្មោះពេញ (នាមត្រកូល និងនាម)
Full name (Surname and name)
*
Your answer
ភេទ
Sex
ប្រុស - Male
ស្រី - Female
Clear selection
កំពស់
Height
*
Your answer
ជនជាតិ
Nationality
*
Your answer
លេខទូរស័ព្ទ
Phone number
*
Your answer
អ៊ីម៉ែល
Email
Your answer
មុខរបរ
Occupation
Your answer
កន្លែងធ្វើការ
Workplace/ Company
Your answer
អស័យដ្ឋានរស់នៅបច្ចុប្បន្ន
Living Address
*
Your answer
លេខទំនាក់ទំនងបន្ទាន់
Emergency contact
*
Your answer
ទំហំអាវយឺតអ្នកជិះកង់
T-shirt Size
*
S
M
L
XL
XXL
XXXL
តើអ្នកត្រូវការកង់សម្រាប់ជិះក្នុងថ្ងៃព្រឹត្តិការណ៍ឬទេ?
Do you need a bike for cycling?
*
តម្លៃ (Fee)៖
USD 20/ម្នាក់ (person)
កង់ផ្ទាល់ខ្លួន
- Bike not included
USD 25/ម្នាក់ (person)
ផ្ដល់ជូនកង់សំរាប់ជិះក្នុងថ្ងៃព្រឹត្តិការណ៍
- Bike included
ត្រូវការកង់ - Need a bike
មានកង់ខ្លួនឯង - My own bike
ការបង់ប្រាក់
Payment options
*
Cash
Bank Transfer
តើអ្នកចង់ក្លាយជាមិត្តរបស់ AHC ដោយបរិច្ចាគជាប្រចាំទេ? ការគាំទ្ររបស់អ្នកពិតជាសំខាន់សម្រាប់សុខភាពកុមារ។
Would you like to become a Friend of AHC by giving a regular gift? Your support will have a real impact.
*
Yes - We will be in touch soon
Other:
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
