QUADERNI ACP 6/2023 241 EDITORIALE

Dialoghi sull’errore

Dante Baronciani

Neonatologo, “Laboratorio della conoscenza Carlo Corchia”

Può permettersi, un’associazione che ha scelto il nome di  “Laboratorio della Conoscenza” (intitolato a Carlo Corchia), di  eludere il tema dell’errore? La risposta è quasi pleonastica: no!  La storia delle scoperte scientifiche evidenzia, con numerosi  esempi, come l’errore sia elemento costitutivo del processo di  conoscenza. La famosa metafora di Karl Popper sull’“ameba  e Einstein” sottolinea come entrambi procedano per tentativi  ed errori ma diverso è il loro atteggiamento; mentre l’ameba  morirà a causa dei propri errori, Einstein, affrontando  criticamente ogni nuova ipotesi, cercando di scoprire se in  essa vi sia un errore, sopravviverà proprio grazie ai propri  errori. Quanto siamo coscienti di questo aspetto “positivo”  dell’errore, che porta diversi autori a tessere un “elogio  dell’errore”? Quanto spazio è stato dedicato, nella nostra  formazione di professionisti sanitari, al tema dell’errore, a  come cercarlo, a cosa fare nel caso si verifichi?

Il Laboratorio ha deciso di organizzare, presso l’Health  Campus Meyer di Firenze, il 18-19 gennaio 2024, un convegno  per affrontare il tema nelle sue diverse dimensioni. L’incontro  avrà carattere multidisciplinare e vedrà la partecipazione  (oltre a ginecologi, neonatologi e pediatri) di filosofi,  epidemiologi, psicologi, magistrati, ingegneri informatici e  giornalisti scientifici.  

Il convegno cercherà di affrontare i due principali scenari che  possono registrare l’evento errore: quello della ricerca, allorché  l’obiettivo è individuare le migliori pratiche assistenziali  (le famose “prove di efficacia”) e quello della prassi clinica,  allorché il comportamento del professionista si discosta da  quello che si sarebbe dovuto fare secondo le prove di efficacia (o  secondo quanto concordato in assenza delle stesse). Il primo scenario richiama alla mente l’epilogo del libro di  Pietro Greco sull’errore, il quale riporta il pensiero di Albert  Einstein secondo il quale “gli errori ci aiutano a trovare a  tentoni la via d’uscita dall’oscurità della caverna” e quello  di Karl Popper che sottolinea come “la nostra conoscenza si  accresce nella misura in cui impariamo dagli errori”. Stante che le prove di efficacia supportano (fino a prova  contraria) solo una parte del nostro agire in campo  diagnostico e terapeutico è evidente come, nell’ambito  dell’incertezza che ne consegue, le nostre scelte possano essere  caratterizzate da errori.  

Il rapporto tra errore e incertezza, richiamato nel titolo  del convegno, è tema assai complesso e sovente comporta  importanti ricadute sul piano della comunicazione. Se il  

professionista non acquisisce competenze nell’accompagnare  il paziente (il genitore o il ragazzo nel nostro caso)  nell’incertezza, l’insuccesso o la complicanza possono essere  vissuti come errori.  

Assai grave è la confusione tra incertezza ed errore nel campo  della comunicazione mediatica, che sovente sembra ignorare  sia le modalità di acquisizione delle conoscenze in ambito  scientifico sia la complessità dell’agire rispetto alla salute.  Rispetto al ruolo dei media è necessario sottolineare come in  generale si osservi un mancato ricorso all’opera dei numerosi,  validi, giornalisti scientifici presenti nel nostro Paese (il  convegno è dedicato a due di loro, Pietro Greco e Rossella  Panarese).  

Per quanto riguarda il tema della complessità è necessario  sottolineare come la multifattorialità che caratterizza l’agire  

in medicina, renda difficile comprendere appieno la genesi  dell’eventuale errore. E qui si apre il secondo scenario: come  affrontare l’errore in ambito clinico.  

Il punto di partenza può essere quello che possiamo definire  genericamente un “evento sentinella”, che, secondo Rutstein,  ci fa porre la domanda: “Perché è successo?” È importante  rifuggire dalla logica della ricerca del colpevole per  comprendere quali siano i fattori che possono aver facilitato  un comportamento che si discosta da quanto raccomandato  (sulla base di prove di efficacia o di una condivisione tra  professionisti). È fondamentale avviare una valutazione che  analizzi tutti i fattori con l’obiettivo di individuare quelli che  possono essere rimossi al fine di evitare l’eventuale ripetersi  dell’errore.  

È necessario, come detto precedentemente, affrontare la  complessità: dalle specifiche condizioni che caratterizzano  quel paziente, ai fattori umani (compresi i bias cognitivi),  organizzativi e gestionali che possono aver contribuito al  determinarsi dell’evento.  

Per avviare questa valutazione (dal debriefing all’audit)  è necessario acquisire un metodo di lavoro che ponga la  massima attenzione a due aspetti che rischiano di rendere  difficile il processo: il clima (inteso come l’atmosfera che  caratterizza i rapporti tra professionisti nel singolo contesto)  e la comunicazione (sia quella tra professionisti sia quella  rivolta alla vittima e ai suoi familiari).

Da questo processo di valutazione può scaturire il piano  di prevenzione di quello specifico contesto; che può anche  individuare eventi critici che, pur in assenza di un evento  avverso, devono essere monitorati al fine della prevenzione  (trigger).

Rispetto all’errore qual è la formazione per i professionisti  sanitari? Salvo poche, lodevoli, eccezioni, siamo costretti  a evidenziare un assordante silenzio, sia nella formazione  di base sia in quella specialistica. Il Laboratorio della  Conoscenza “Carlo Corchia” ha messo a punto un corso  di formazione rivolto ai professionisti clinici dell’ambito  perinatale per garantire l’acquisizione di un metodo di  lavoro e ottimizzare il loro coinvolgimento nel lavoro dei  professionisti della gestione del rischio clinico.

Nel concludere questa presentazione non posso che  richiamare il pensiero di Karl Popper secondo il quale  “l’unico peccato imperdonabile è nascondere un errore”.

Programma e modalità di iscrizione al convegno sul sito: www.labcorchia.it

baroncianid@gmail.com